Anamnesebogen für Nicola Steinmetz

Liebe Patientinnen, der nachfolgende Anamnesebogen hilft uns bei der Auswahl der richtigen Behandlung. Sie haben drei Möglichkeiten, uns die Daten zukommen zu lassen:

  • Sie füllen das unten stehende Online-Formular aus und senden uns die Daten.
  • Sie laden sich den Anamnesebogen als PDF-Datei herunter und füllen ihn aus und bringen den Ausdruck bei Ihrem Besuch unserer Praxis mit.
  • Sie füllen den Bogen handschriftlich direkt in unserer Praxis aus.

Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns sehr wichtig. Wir weisen hierfür ausdrücklich auf unsere Erklärung zum Datenschutz hin.

    Persönliche Daten:


    Fragen zur Blasenfunktion:

    Leiden Sie unter unfreiwilligen Harnabgang?

    Wenn ja, wobei?




    Wie oft?



    Wie viel?


    Verspüren Sie einen vermehrten Harndrang?

    Wenn ja, verlieren Sie dann auch Urin?

    Gibt es für Sie typische Situationen in denen der Drang entsteht (Tür aufschließen, Toilettendeckel anheben,etc)?

    Verwenden Sie Hilfsmittel (wie Vorlagen, Inkontinenzhosen, etc)?

    Müssen Sie nachts auf Toilette?

    Hatten Sie schon einmal nachts unfreiwillig Harnverlust?

    Haben Sie häufig Harnwegsinfekte?

    Wie stark stört Sie das Blasenproblem von einer Skala 0 bis 3?


    Fragen zur Darmfunktion:

    Haben Sie unfreiwilligen Stuhlabgang?

    Haben Sie unfreiwilligen Windabgang (Pupsen)?

    Müssen Sie bei der Entleerung pressen?

    Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang?

    Neigen Sie zu Verstopfung?

    Neigen Sie zu Durchfall?

    Wie würden Sie Ihre Stuhlkonsistenz beschreiben?

    Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

    Wie sehr stört das Darmproblem von einer Skala 0 bis 3?


    Fragen zu Geburten und Schwangerschaften:

    Sind Sie schwanger?

    Haben Sie Kinder bekommen?

    Wie haben Sie das erste Kind entbunden?

    Wie haben Sie das zweite Kind entbunden?

    Wie haben Sie das dritte Kind entbunden?

    Wie haben Sie das vierte Kind entbunden?

    Haben Sie eine Peridualanästhesie/PDA bekommen?

    Haben Sie einen Katheter bekommen?

    Haben Sie Geburtsverletzungen?

    Haben Sie Rückbildungsgymnastik gemacht?

    Haben Sie noch eine bestehende Rektusdiastase?


    Fragen zum Vaginalgefühl:

    Haben Sie ein Fremdkörpergefühl in der Scheide (Bällchengefühl)?

    Haben Sie ein Druckgefühl in der Scheide?

    Wenn ja, wo?

    Haben Sie ein Druckgefühl am Beckenboden?

    Wenn ja, wo?

    Sind Sie sexuell aktiv?

    Wenn ja, haben Sie Beschwerden dabei?

    Wenn ja, welche?



    Wie ist ihr Vaginalgefühl?

    Wie ist ihr Zyklus?


    Verhüten Sie?

    Sind Sie in den Wechseljahren?

    Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Auto.